L’atteinte du pied chez le diabétique est due, à l’association, en proportions variables, de trois composantes : la neuropathie, l’ischémie et l’infection.

La neuropathie
La neuropathie diabétique est presque toujours responsable de la lésion primitive. C’est avant tout une atteinte sensitive, l’atteinte motrice est beaucoup plus tardive et plus rare. Elle est d’autant plus fréquente que le diabète est ancien et mal équilibré.
Le premier symptôme consiste en l’apparition de douleurs fulgurantes, de brûlures de la plante des pieds, de fourmillement des orteils. La diminution de la sensibilité, qui est la cause principale de l’apparition des ulcérations, peut être mise en évidence par un test simple au mono-filament effectué par le podologue. 

Une diminution (hypoesthésie), et encore plus une disparition (anesthésie), de la sensibilité au mono filament, expose ce pied à un risque majeur d’ulcération. Cette ulcération peut être due à un traumatisme. Le chaussage est le principal facteur de traumatisme du pied chez le diabétique : caillou, clou... Le diabétique doit vérifier précautionnesement ses chaussures et chaussettes.

Le pied neuropathique est ainsi chaud, inflammatoire mais… indolore.

L’ischémie
Les diabétiques de type 2 (non-insulino dépendants) représentent 90 % des diabétiques.

Ils ont presque toujours d’autres facteurs de risque vasculaire associés : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, voire tabagisme, qui aboutissent à l’atteinte des vaisseaux des membres inférieurs (artérite).
Les gros vaisseaux sont atteints, mais aussi, et c’est le propre du diabète, les artères distales (petites artères).
L’ischémie s’évalue par la palpation des artères du pied (tibiale postérieure et pédieuse) et plus précisément par un examen écho-doppler des vaisseaux.
L'echo-doppler étudie le débit du sang dans les artères et les veines donnant ainsi des renseignements sur ses conditions d’écoulement et la bonne irrigation des organes. Il recherche des perturbations du flux sanguin pouvant être en rapport avec un obstacle ou un rétrécissement du vaisseau. 

L’infection
L’existence d’une infection augmente de façon considérable le risque d’amputation, surtout lorsqu’elle est associée à une ischémie. Le diagnostic d’infection repose sur plusieurs signes cliniques “classiques”.

• Il y a d’abord des signes que l’on peut qualifier de généraux ; fièvre, douleur, mauvais état général.
• Mais il y a également des lignes “locaux” : rougeur, chaleur, oedème, écoulement purulent.
• Les signes “biologiques” sont aussi importants : élévation des globules blancs sur la numération, élévation de la vitesse de sédimentation et des protéines de l’inflammation.

Pour autant, à part l’écoulement purulent, aucun de ces signes n’est absolument déterminant.

Cependant, deux signes ont une valeur essentielle :

• l’existence d’un contact “osseux” qui affirme la présence d’une “ostéite”. C’est une affection inflammatoire du tissu osseux lorsqu’il est infecté par une ou plusieurs bactéries mais qui ne concerne pas l’articulation.
• une plaie située en regard d’une articulation qui montre qu’on se trouve en présence d’une “arthrite septique” (infection d’une articulation).

Le traitement de l’infection
Il faut en premier lieu équilibrer le diabète car l’hyperglycémie est un facteur d’immunodépression.

Il faut assurer un bon état nutritionnel et une “mise en décharge” : repos au lit, béquilles, chaussures de Barouk, plâtre ou résine.

Le podologue peut pratiquer à domicile l’excision des tissus infectés et nécrosés. En cas de plaie trop profonde, d’abcès ou d’ostéite, la chirurgie pourra s'imposer.

Le lavage, à l’eau et au savon, avec un rinçage abondant par le sérum physiologique, sont amplement suffisants. Un traitement antibiotique, de 2 à 6 semaines en général, selon la profondeur de la plaie, sera prescrit par le médecin. Le traitement sera beaucoup plus long (jusqu’à 2 à 6 mois) en cas d’ostéite.

Cet article extrait de la Santé du Pied N°13 s’appuie sur le texte publié par le Dr Marc Uzan, diabétologue à l’Hôpital
Ducuing (Toulouse)
dans “ADP Magazine”